总的来说，美国对患有慢性疾病的贫困老人的照顾还有很多需要改进的地方。PACE是一种全面、综合、以社区为基础的护理方法，可使老年人尽可能长时间地继续住在家里，可作为改善这一人群需求的典范。本文考察了PACE东南密歇根，一个杰出的PACE项目。
美国的医疗保健系统并不是为了改善最脆弱、慢性病患者、老年人，特别是穷人的生活质量而建立的。老年穷人经常面临孤独、抑郁、目标感丧失以及无法在家中独立生活的问题。他们还遇到许多保健服务障碍，包括护理协调不足，按服务收费的报销方式往往条件反射性地鼓励医疗而不是其他形式的护理，以及养老院行业功能失调。
为了帮助改善对这些患者的服务，我们分析了一项名为PACE的国家计划的设计和实施，即老年人全包护理计划。我们之所以关注这个项目，是因为所有PACE参与者都是弱势群体:他们需要家庭护理水平的护理，90%的人有资格享受医疗保险和医疗补助。目前有1250万美国人拥有双重资格，很少有综合医疗项目为他们提供服务。
我们两人(Len Berry和Sunjay Letchuman)对PACE工作人员和项目参与者进行了深入采访;与PACE领导人的合作，包括本文的两位合著者(Mary Kummer Naber和Peter Fitzgerald);我们对密歇根州东南部(由玛丽领导)的PACE模式的特点和日常运作进行了集体分析，揭示了PACE如何成功地为贫困老年人提供个性化的、以家庭为中心的护理，同时降低了总体成本。鉴于PACE目前仅为大约60,000名此类患者提供服务，扩大该计划对全国卫生保健系统具有有益的管理和成本影响。虽然养老院和其他制度化的老年人护理显然需要改进，但美国也必须投资于重新构想老年人护理的方式。PACE提供了一个路线图。
更全面、更便宜的医疗服务
PACE项目于1973年在旧金山首次开发，是一种全面、综合、以社区为基础的护理模式，让老年人尽可能长时间地继续住在家里。目前在32个州有150个PACE项目。基本理念是，护理应包括对贫困老年人最重要的东西:除了医疗和相关服务外，还应包括营养、社会交往、交通和家庭保养等全方位护理。我们的目标是让患者在家中而不是在医疗机构中安全地生活，并从一个实体获得所需的所有服务，同时降低成本，从而有尊严地对待他们。
所有需要居家护理但希望住在家里的医疗保险受益人都有资格获得PACE。然而，没有达到本州医疗补助收入要求的医疗保险受益人必须支付相当于每月医疗补助支付的金额，这限制了数百万可以从该计划中受益的老年人。
该计划为患者(称为“参与者”)提供所有医疗保险和医疗补助覆盖的福利，包括初级保健、成人日托、康复护理和在当地PACE中心的膳食。PACE提供交通和各种家庭服务，并支付其无法在内部提供的医疗服务，如急诊室就诊和住院。PACE组织由医疗保险和医疗补助按月支付，风险调整，资本化，这意味着他们每月支付的金额部分取决于参与者的医疗复杂性。PACE项目承担所有护理的全部财务风险，参与者无需自付任何费用。
现有证据表明，PACE降低了卫生保健的利用和成本。与相似人群相比，PACE参与者的住院率明显较低(每1000人年入院539人对962人)。例如，与疗养院等替代性长期护理机构的居民相比，南卡罗来纳州每年每位PACE参与者节省近9,000美元;怀俄明州为每位PACE参与者节省了12,000多美元。然而，PACE的目的远不只是为了省钱，而是为了恢复人们生活的尊严和快乐。
典范
一个杰出的PACE项目是PACE东南密歇根(PACE SEMI)，全国PACE协会将其确定为其增长和质量指标的“亮点”。PACE SEMI是一个免税的非营利组织，由Henry Ford Health(55%)和Presbyterian Villages of Michigan(45%)共同拥有。PACE SEMI拥有7个中心，服务1600名参与者，雇用700人，平均每月增加30名参与者，而全国PACE中心每月增加2名参与者。大约15%的PACE SEMI参与者每年因任何原因去急诊室，相比之下，全国PACE参与者的这一比例为25%，医疗保险优势参与者的这一比例为31%。PACE SEMI参与者使用住院医院服务的频率也较低:2019年，与医疗保险优势参保者相比，PACE SEMI参与者每1000人的住院次数减少了302次。
PACE模式建立在跨学科团队合作的基础上。所有PACE SEMI的工作人员都应该把自己看作是身体、心理、情感和精神的“治疗师”。他们包括强调预防疾病和伤害与安排治疗一样重要的初级保健医生，协调护理的护士和社会工作者，对可能对特定患者弊大于利的处方药保持警惕的现场药剂师，根据参与者的口味和过敏定制膳食的厨房厨师，为参与者的日常活动(包括淋浴)提供支持性护理的参与者护理助理，以及接送参与者往返PACE中心和其他重要目的地的司机。
与一些PACE项目不同，PACE SEMI在每个中心都有行为健康和精神护理专家，他们了解他们所服务的每个参与者。在PACE医生提到的一个案例中，一位精神护理提供者要求诊所工作人员立即检查一位似乎“不正常”的病人。原来病人是中风，很快就得到了救命的护理。在一个不那么引人注目的案例中，一名社会工作者亲自说服当地一家乔氏商店捐赠鲜花，让参与者每周带回家。团队成员每周举行一次会议，每个人都有平等的意见，讨论如何防止可避免的急诊室就诊，并提高参与者的生活质量。
全人护理
PACE模式的核心是以关系为基础的:参与者和工作人员彼此非常了解，这有助于为每个人定制“全人治疗”。事实上，会员之所以被称为"参与者"，正是因为他们在规划护理方面发挥了积极作用，这远远超出了医疗服务的范畴，并直接解决了许多独居老年人所忍受的孤立。
在PACE SEMI中心的一天包括所需的医疗和康复服务，并充满了定制的活动，如音乐，绘画，游戏，与朋友共进早餐和午餐，以及定期的小组会议，参与者分享“我所感激的”，培养归属感和社区意识。参与者可以洗头、剪头发和做发型。他们接受有关在家安全生活的指导，并获得专为老年人设计的ipad(称为“grandpad”)，使他们能够轻松地与家人或PACE工作人员联系或玩游戏。厨房为参与者准备食物，让他们在一天结束时带回家。参与者还可以使用配备物理和职业治疗师的现场健身房。(“看到一个90岁的人还在锻炼，真是太棒了，”一位治疗师说。)
“跳舞的凯西”坐着轮椅来到PACE SEMI。在康复人员的帮助下，她最终学会了使用助行器，几个月后又学会了使用手杖。在加入PACE一年后的一次采访中，凯西说她大部分时间不再需要拐杖，现在可以跳舞了。然后，她和几名工作人员一起在自助餐厅的午餐人群前跳了一曲《Hustle》。
积极的卫生投资
在美国，花费在医疗保健上的巨额资金大部分是被动的。病人生病了，治疗随之而来，费用也随之产生。PACE显示了积极投资于卫生，而不仅仅是卫生保健的潜力。PACE SEMI和其他运行良好的PACE项目尽一切努力帮助人们继续安全地住在家里。例如，如果参与者在家里需要一把淋浴椅来防止摔倒，PACE SEMI会购买椅子，安装好，并教参与者如何使用它。PACE SEMI利用社区筹款所得的资金，修复门廊和楼梯，更换加热器，改善照明，甚至根除臭虫。它与救护车服务合作，后者的护理人员经常提供家庭护理，从而避免了急诊室的就诊。
这种支出可以极大地提高人们的生活质量，同时降低下游成本。PACE SEMI的参与者之一“Mr. B”曾是一名音乐家，但现在独自生活。在每周离开PACE中心后，B先生经常因为心理健康问题和焦虑而去急诊室。在PACE工作人员意识到B先生的生活中缺少音乐之后，中心给他买了一个耳机和播放器，这样他就可以听他最喜欢的音乐了。不再去急诊室了。
用心服务
PACE SEMI的秘诀在于它的文化。雇用照顾者，而不仅仅是能力，与集中培训员工区分非医疗治疗和医疗干预一样重要。一些具有传统卫生保健背景的工作人员必须“忘掉”他们对偶发性护理的偏见。在与弱势群体合作时，工作人员必须超越机构老年人护理中常见的风险规避。
保证人们的安全并不需要窃取他们的自由，正如Atul Gawande在书中所讨论的那样:“……我们的老年人生活在一个受控制和监督的机构中，一个医学设计的答案来解决无法解决的问题，一个被设计成安全的生活，但却没有他们关心的任何东西。”有了创造力、同情心和承诺，经过精心挑选、训练有素的工作人员，他们自己也受到尊严的对待，就能给PACE参与者灌输尊严、归属感，甚至快乐。正如PACE SEMI的食品服务人员蕾妮所说，“我们给食物添加了爱。”
PACE旨在投资于人们的福祉，尽可能长时间地保持他们的健康。它让老年人有机会住在家里，享受更高质量的照顾和生活。目前的模式主要服务于低收入老年人;然而，更大的机会是将其扩大到所有患有慢性病的老年人。当国会制定扩大PACE的立法时，当卫生保健组织计划如何高效有效地启动PACE项目时，当项目领导人和管理者寻求发展为患者提供治疗并激励员工的护理的具体细节时，这些模型将是有用的。
